Basisgegevens

Verzekeraar Schadenummer Mij
Soort verzekering Adviseur
Polisnummer Schadenummer ATP

Aanvrager

Naam * Bankrekening
Adres * Emailadres
Postcode * / Woonplaats * Telefoonnummer
BTW aftrek
Bent u elders ook voor deze schade verzekerd? Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd?
Verzekeraar Verzekeraar
Polisnummer Polisnummer

Schadedatum en omstandigheden

Datum en tijdstip - - om :
Adres van de schade
Schadeoorzaak

Beschadigd of vermist

Merk / type e.d Nummer Bouwjaar Aankoopdatum Aankoopbedrag Schadebedrag
- -
- -
- -

Gegevens tegenpartij

Naam Adres
Postcode / Woonplaats
Is de benadeelde daar zelf voor verzekerd?
Bij verzekeraar
Polisnummer
Is daar aangifte gedaan?

Veroorzaker

Naam Adres
Postcode / Woonplaats
Geboortedatum - -
In welke relatie staat deze tot u
Waarmee werd de schade veroorzaakt?
Zijn er medeschuldigen?
Naam Adres
Postcode / Woonplaats
Geboortedatum - -

Aangifte en slotvragen

Waar is aangifte gedaan? Welk bureau?
Waar?
Op welke datum - -
Zijn er getuigen?
Naam Adres
Postcode / Woonplaats
Geboortedatum - -

Ondertekening

Ondertekende verklaart: vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben verstrekt en beantwoord, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; dit formulier en de eventueel nog te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; en van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.

Plaats Datum



Handtekening